一、就醫結算方式
1.本地就醫：參保人員（含在職、退休）因病需要就診、購藥、住院，持本人醫療保險證歷、社會保障卡（醫保電子憑證）在南通市范圍內的醫保定點醫藥機構均實行劃卡結算，屬個人自負的費用個人支付。
2.異地就醫：辦理過異地就醫備案的參保人員（含在職、退休），因病需要在備案地就診、購藥、住院，持本人醫療保險證歷、社會保障卡（醫保電子憑證）在備案地的醫保定點醫藥機構均可實行劃卡結算，屬個人自負的費用個人支付。
3.其他：參保人員（含在職、退休）異地就醫未聯網刷卡、門（急）診搶救或因其他特殊情形發生的個人墊付的醫療費用，可至經辦機構報銷。
二、異地就醫備案須知
1.轉診轉院的參保人員異地就醫：一次備案手續有效期12個月。
有轉院單轉院：有轉診資質的醫療機構辦理或通過江蘇醫保云、江蘇政務服務網辦理。
自主轉院：可通過南通醫保APP、江蘇政務服務網或醫保中心經辦窗口，鎮（街道）為民服務中心醫保窗口辦理。
2.長期居住外地的參保人員異地就醫：
憑異地居住證明或個人承諾書,通過南通醫保APP、江蘇醫保云、國家異地就醫小程序、國家醫保服務平臺APP、江蘇政務服務網、江蘇省醫療保障局網上辦事大廳、電話傳真、郵箱、郵寄等方式或直接至醫保中心經辦窗口、鎮（街道）為民服務中心醫保窗口辦理長居外地就醫備案手續。
三、零星醫療費用報銷須知
1.門診報銷：
憑醫保電子憑證或有效身份證件或社?？?、醫院收費票據、門急診費用清單、處方底方或病歷資料、其他特殊情況另附①急診需提供急診診斷證明或急診病歷；②意外傷害就醫的應提供交通事故認定書、法院判決書、調解協議書等公檢法部門出具的相關證明材料，無法提供的需本人或近親屬填寫《外傷費用報銷承諾書》。③門診化療的，需提供有明確化療記錄的門診病歷（加蓋醫院章）；門診放療另須提供放療小結和放射治療記錄單（加蓋醫院章）。④代辦需提供代辦人身份證件。
2.住院報銷：
憑醫保電子憑證或有效身份證件或社?？?、醫院收費票據、住院費用清單、診斷證明或出院小結（需加蓋醫院章）、其他特殊情況另附①意外傷害就醫的應提供交通事故認定書、法院判決書、調解協議書等公檢法部門出具的相關證明材料，無法提供的需本人或近親屬填寫《外傷情況說明表》；②急診需提供急診診斷證明；③參保人員在本市行政區域外異地就醫住院期間使用的醫囑單有明確記載的治療必需、醫院又無法提供的藥品和檢查治療，要求病人自行外購或就診產生的醫療費用，因特殊原因不能記入住院總費用的另需提供住院期間的醫囑單。④代辦需提供代辦人身份證件。
3.醫療保險結算年度：
每年1月1日至12月30日（節假日不順延），當年發生的醫療費應當在12月底前報銷，特殊情況可延至次年1月。
在南通市范圍內各定點醫藥機構就醫購藥直接用社會保障卡刷卡結算，非特殊情況未刷卡結算的費用醫保中心不予結報。
四、醫療保險待遇與支付標準
1.門診待遇
普通門診統籌 |
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起付線：800元 |
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報支比例（起付標準以上的0-6000元） |
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在職 |
退休 |
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一級及以下醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
一級及以下醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
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75% |
65% |
60% |
80% |
70% |
65% |
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門診特殊病病種 |
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病 種 |
限 額(元) |
備 注 |
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惡性腫瘤檢查治療（康復期） |
5000 |
備案有效期5年，5年后因疾病復發需繼續治療的應重新辦理備案手續。 |
①多個病種共用一個限額的門診特殊病，僅可申請一個 ②合并嚴重精神障礙患者不設起付標準 ③同時患有兩種以上（含兩種）門特病種的年度只計算一次起付標準 ④報銷比例按照同級別醫療機構住院報銷比例執行，在有資質但無等級的機構，按三級醫療機構報銷比例執行 |
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慢性腎功能衰竭非透析治療 |
5000 |
備案有效期1年 |
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系統性紅斑狼瘡 |
5000 |
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再生障礙性貧血 |
12000 |
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肺結核 |
12000 |
備案有效期1年 |
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血友病 |
30000 |
診斷為重型血友病，其專項門診醫療費用年累計限額可調整為6萬元。 |
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肺動脈高壓 |
80000 |
異地就醫人員選擇一家備案地的異地定點的三級醫療機構作為定點醫療機構。 |
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嚴重精神障礙 |
精神分裂癥 |
5000 |
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雙向障礙 |
5000 |
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偏執性情感障礙 |
5000 |
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分裂情感障礙 |
5000 |
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癲癇性精神病 |
5000 |
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精神發育遲滯所致精神障礙 |
5000 |
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其他嚴重精神障礙類疾病 |
5000 |
備案有效期1年 |
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惡性腫瘤 |
放療 |
100000 |
備案有效期1年，起付標準600。異地就醫人員應選擇一家備案地的異地就醫定點的二級及以上醫療機構作為定點醫療機構。 |
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化療 |
100000 |
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介入治療 |
100000 |
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生物靶向藥物治療 |
100000 |
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內分泌治療 |
100000 |
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慢性腎功能衰竭 |
血液透析 |
起付標準600元。本市聯網結算的定點醫療機構，實行按病種收付費結算。異地就醫人員應選擇一家備案地的異地就醫定點的具備透析治療資質的醫療機構作為定點醫療機構，年度限額86400元。 |
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腹膜透析 |
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器官移植術后抗排異治療 |
起付標準600元。年度累計限額為：手術后第一年10萬元，第2年9萬元，第3年7.5萬元，第4年及以后6.5萬元。異地就醫人員選擇一家備案地的異地定點的三級醫療機構作為定點醫療機構。 |
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2.住院待遇
醫療機構等級 |
職工醫保 |
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首次起付標準（元） |
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三級綜合 |
1000 |
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三級?？?/p> |
800 |
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二級 |
750 |
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一級 |
250 |
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社區 |
200 |
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家床 |
300 |
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費用分段 |
在職 |
退休 |
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一級醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
一級醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
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0-10萬（含） |
98% |
92% |
91% |
98% |
96% |
95% |
|
10-20萬（含） |
95% |
92% |
90% |
95% |
92% |
90% |
|
20-30萬（含） |
80% |
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一年內多次住院的，從第二次起，依次遞減20%分別計算，最低不低于200元。長期連續住院的，起付標準每90天計算一次。 因嚴重精神障礙長期住院治療的，以及在醫聯體內上級定點醫療機構住院，再按規定由上級定點醫療機構轉至基層定點醫療機構住院治療的，統籌基金支付比例提高5個百分點，三級、二級、一級醫療機構最高分別不超過95％、96％、98％。 |
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3.大額醫療費用補助基金
參保人員在享受基本醫療保險后,一個結算年度內個人按醫療保險規定負擔的范圍內醫療費用超過起付標準1萬元以上的部分，大額醫療費用補助基金按以下標準分段按比例累加補償。
費用段（元） |
報支比例（起付標準以上） |
0—100000（含） |
60% |
100000—200000（含） |
80% |
200000以上 |
90% |
4.自費補充保險待遇
職工在定點醫療機構住院期間，使用基本醫療保險范圍外、自費補充保險支付范圍內的藥品、診療項目，每次住院超過600元以上的部分，自費補充保險資金支付比例分別按定點醫療機構等級確定，支付比例為：
醫院等級 |
支付比例 |
一級醫院 |
55% |
二級醫院 |
50% |
三級醫院 |
45% |
一個醫保結算年度內，自費補充保險資金最高支付限額10萬元。
五、個人醫療賬戶計入標準
1.在職人員：不分年齡段，按繳費基數的2%按月計入個人賬戶，待繳費到賬后劃入；
2.退休人員：2023年年初預劃全年賬戶，個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模劃入。2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到本市實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%，按月計入。
另在職職工年初一次性從個人賬戶代扣照護保險個人繳納部分30元，按月從個人賬戶代扣自費補充5元；退休職工年初一次性從個人賬戶代扣自費補充、照護保險及大額醫療補助個人繳費部分合計210元。
六、個人醫療賬戶資金支付范圍
個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。醫療器械和醫用耗材的范圍，執行全省統一規定。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等個人繳費；也可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費及參加商業保險。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。具體個人賬戶資金使用范圍及個人賬戶家庭共濟的對象范圍、路徑方式等執行全省統一規定。
七、特別提醒
職工醫保參保人員在中斷繳費三個月以內補繳中斷期間醫療保險費的，自補繳次月起享受醫療保障基金支付待遇，中斷繳費期間發生的醫療費用按規定追溯；未按規定補足或中斷繳費三個月以上的，中斷期間的醫療費用不予報銷。
通州區醫保中心地址：通州區碧華路197號政務服務中心
聯系電話：12393 0513-86541625
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